Vai al sito della Regione del Veneto
Richiesta informazioni
Dati del segnalante:
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Residente a:
Seleziona
Provincia
Seleziona
Comune
Indirizzo
Telefono
Email
Documento di riconoscimento del segnalante in corso di validità:
Fronte e/o retro
Fronte e/o retro
Seleziona
Comunicazione per conto di altri?
Dati dell'interessato:
Seleziona
Relazione con il segnalante
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Residente a:
Seleziona
Provincia
Seleziona
Comune
Indirizzo
Documento di identità
Delega o autocertificazione
Oggetto della comunicazione:
Data dell'evento
Luogo dell'evento
Oggetto della comunicazione
Documento a supporto
Documento a supporto
Ho letto e accetto l'informativa in materia di protezione dei dati personali dell'Ufficio Relazioni con il Pubblico, presente nel sito dell’Aulss 6 Euganea al link
https://www.aulss6.veneto.it/index.cfm?method=mys.apridoc&iddoc=1571
.
LETTO E ACCETTATO
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Invia
